Kommentarer til anvendelsen af Maršál baggrundsmaterialet

Referencen til Maršál's føtale vægtkurver fra 1996 har baggrund i Maršál et. al.'s artikel:

Materialet er indsamlet ved UL-skanninger på fire centre: Linköping, Göteborg, Malmö, Herlev.

Maršál's materiale beskriver de longitudinelle føtale vægtkurver for ukomplicerede graviditeter med fødsler inden for termins-intervallet 37+0 - 41+6 og hvor børnene heller ikke perinatalt har vist tegn på sygdom.
I materialet indgår 86 fuldførte graviditeter med i alt 759 longitudinelle føtale UL-skanninger med vægtbestemmelse (EFW).
Alle kvinderne var raske, alle graviditeter var single-graviditeter, 55% af kvinderne var nullipara og 24% var rygere men med ikke over 10 cigaretter i døgnet.
De udførte UL-undersøgelser spredte sig over GA-intervallet fra GA 76d til GA 286d.
Materialet til kurvegenerering afsluttedes med også at inkludere børnenes fødselsvægte og således for nogle børn også med GA ud over de for UL-undersøgelserne nævnte 286 dage.
Det i artiklen viste kurveplot (artiklens Fig.2) viser plotværdier helt op til GA ca. 293d (41+6), og som således jfr. figurteksten også inkluderede FV, og som dermed også medtager plot-data, der ligger senere end den nævnte GA på op til 286 dage.
Selv om artiklens data går fra GA 75d (som vist i artiklens Fig.1), anfører artiklen ikke, hvorfor de præsenterede polynomie-baserede kurver kun vises fra GA 175d(25+0).
De publiserede kurver er udfra de udledte polynomier i artiklen tegnet helt op til lige under GA 300d (visuelt aflæste kurver), der svarer til 42+6.
Artiklen angiver ikke explicit i tekst intervallet for de genererede kurver, men artiklens kurver (artiklens Fig.3) aflæses at dække GA-intervallet 175d(25+0) til 300d(42+6).

Spredning:
Maršál's vægtreference anfører en SD sv.t. mean ±12%, hvorved 10-percentilen vil sv.t. mean minus 15,4%.
Maršál's originalmateriale udviser en non-systematisk variation over gestationsalderintrvallet GA 25+0 - 40+6 fra 9,1 til 12,4%. Valget af den udglattede 12% SD-kurve begrundes som følger i artiklens diskussion:
The distribution of foetal weights, calculated crosssectionally and expressed in SD, varied non-systematically between different gestational weeks [25+0 - 40+6] from 9.1 to 12.4% of the mean weight. For graphic presentation of the reference curve we adopted a smoothed SD value of 12% of mean weight for all gestational weeks. In another larger cross-sectional series of ultrasonically dated pregnancies, the SD was found to be 11.5% of the mean birthweight (14). For the new postnatal growth curve, Källén also found weight dispersion of around 12% (11). Initially, we considered to estimate the variation of present data by calculating individual regression lines. However, such an approach would give a falsely narrow distribution. Recently, it has been pointed out that such a method is incorrect and that longitudinal data are more suited to describe the growth than to give the distribution of weight (15). Therefore, in agreement with the two above mentioned cross-sectional studies (11, 14), we decided to use ± 24% (± 2SD) as the upper and lower reference limits, enclosing most of the present data (Fig. 2).
De nævnte referencer:
11. Källén B. A birthweight for gestational age standard based on data in the Swedish Medical Birth Registry 1985-1989. Eur J Epidemiol 1995;11:601-6
14. Eik-Nes SH. Ultrasonic assessment of human fetal weight, growth and blood flow. Academic thesis. Malmö: Department of Obstetrics and Gynecology, University Hospital, 1980:36 and 103-15
15. Royston P, Altman DG. Design and analysis of longitudinal studies of fetal size. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;6:307-312

Med baggrund i nedennævnte betragtninger og den i en række materialer procentvise stigning i SD for vægt med stigende GA er det ikke ubegrundet, at man føtalmedicinsk vælger en lidt lavere referencespredning end for de (maturt) nyfødte, hvor det til gengæld ikke ligger lige for at skulle indsnævre vægtreferencen med tilpasset snævrere SD for fødte børn i forhold til den af Maršál valgte ±2SD på ±24%, som derfor fastholdes i nærværende Gestationsalder & Vægt programs standard-indstillinger.

Maršál's vægtkurve er i 1997 vedtaget af DSOG / DFMS som reference i selskabets Biometri guideline, ref. senest Sandbjerg 2008 & 2019, og appliceret med deskriptiv SGA cut off sv.t. mean -22%.
Maršál er herudover i 2014 af Dansk Pædiatrisk Selskabs neonatologi-udvalg valgt som vægtreference for nyfødte, præmature såvel som mature, og med den i referencen originale -24% sv.t. -2SD anvendt som SGA cut off.

SGA: -2SD eller 10-percentilen samt selekterede referencers spredning (div. betragtninger)
WHO anbefaler lidt blødt formuleret 10-percentilen som SGA for fødselsvægte (ICD-10 P05.0) med at dette "Usually referred to as weight below but length above 10th centile for gestational age" og tilsvarende vægtgrænse for ICD-10 P.051.
En række publicerede arbejder anvender imidlertid den i de fleste andre sammenhænge almindeligt statistiske cut off for yder-værdier på ±2 SD og således -2 SD som SGA-grænse.

P.g.a. den manglende koncensus (uagtet WHO-anbefaling) omkring valg af SGA cut off som 10-percentil (-1,282 SD) vs. -2 SD er det væsentligste ikke selve dette valg men de observationer og konklusioner, man gør i relation til de valgte cut offs, samt skærpet opmærksomhed omkring hvilke cut offs, der ligger til grund for diverse publikationer, instrukser eller guidelines.

• Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) og Dansk Føtalmedicinsk Selskab (DFMS) har valgt -22% som værdi for -2 SD som (deskriptiv) SGA cut off for så vidt angår fødselsvægte (Biometri 2008, p.13; IUGR 2014, p.14[fødselsvægt]).
Uagtet dette kan der være gode argumenter for andre (nedre) grænser for særlig monitorering eller intervention, hvadenten man kalder dette SGA eller noget andet, hvorfor da også DSOG og DFMS i deres IUGR-guideline fra 2014 anbefaler 10-percentilen sv.t. mean -15% som operationel føtal (Estimated Fetal Weight, EFW) SGA-grænse for skærpet monitorering eller intervention, og som i en normalfordeling ville sv.t. at -1 SD = -11,7%.
• En række danske arbejder, der ikke primært beskriver normalmateriale, anvender baggrundsreferencer med en spredning på SD sv.t. mean ±11% (hvor originalkilden til denne spredning ofte ikke er oplyst). En række af publikationerne refererer for SD til DSOG.
• WHO's "Global survey on maternal and perinatal health" (2004 - 2008), Lancet 2011, angiver en global SD for fødselsvægte sv.t. mean ±13,23%.
• WHO Fetal Growth Charts: A Multinational Longitudinal Study of Ultrasound Biometric Measurements and Estimated Fetal Weight, PLOS Medicine, 24 Jan. 2017, angiver 25-percentiler sv.t. -7,21%(GA14-24) ... -7,29%(GA24-32) ... -7,68%(GA32-35) til -7,84%(GA35-40), der sv.t. at -1 SD ligger på fra -10,7%(GA14-24) til -11,6%(GA35-40), dvs. med stigende procentvis spredning med stigende GA, eller i uvægtet gennemsnit -11,0%(GA14 til 40) og med statistisk forbehold for det principielle i (undertegnedes) konvertering fra percentil til SD på en let asymmetrisk distribution. Om dette materiale kan der - ud over ros for det meget omfattende deskriptive arbejde - siges meget både for og imod de valgte eksklusionskriterier, at man har valgt at poole det heterogene materiale til een samlet EFW reference, samt de for materialet valgte beregningsmetoder (median EFW 3617g/GA40 vs. (for den norske subpopulation) højeste mediane BW 3575g/GA40+3 !).
• Intergrowth-21 standarden for EFW (Stirnemann, 2017) viser en spredning, der udfra 10-percentiler sv.t. at -1SD ligger på -7,8% (GA24), -10,4%(GA28), -12,5%(GA32), -13,6%(GA)36 og -12,2%(GA40).
• Begge disse WHO-arbejder kan kritiseres for at advokere for universelt globale vægtkurver uagtet de etniske forskelle på føtal vækst for normale graviditetforløb, og samme kritik kan rettes mod de føtale Intergrowth-21 vækstkurver.
• I de britiske customized GROW vægtkurver baseres SD på en variationskoefficient på 11% i den originale UK fødselsdatabase (GROW documentation, January 2018).
• Niklasson's "Continuous growth reference from 24th week of gestation to 24 months by gender." fra 2008, BMC Pediatrics 2008, 8:8, hvor de præmature ganske vist er reelle fødselsvægte (ikke EFW) men på "raske" børn, viser et ganske pænt sammenfald med Maršál's middelkurve <GA40, meget tætliggende ved GA 35-38, og under GA 35 ikke over 19g under Maršál's kurve. Da spredningen i Niklassons kurve er symmetrisk for SD af logaritmen til vægtene, er den resulterende spredning i realiteten asymmetisk med ±1SD +17%/-14% ved GA 24, +15%/-13% ved GA 32 og +13%/-12% ved GA 40.
• Andre reference-kurver over børn født til tiden (WHO 2012, Albertsson Wikland 2002) viser ±2SD ved fødslen ca. ±28% og 12 uger gamle ca. ±23-26%.
Sammenligning Maršál (1996) vs. Niklasson (2008) vs. WHO/Kiserud (2017), Maršál (1996) vs. WHO/Kiserud (2017) vs. Intergrowth-21 (2017).

SGA og diagnosekodning
Angående diagnosekodning af fødselsvægte ved SGA/LGA er det svært at komme uden om, at man i Danmark har valgt at følge WHO's ICD-10, som Danmark har tilsluttet sig siden 1994, omend også Sundhedsstyrelsen i visse publikationer anfører -2SD som SGA grænse (Monitorering af vækst hos 0-5-årige børn. SST 2015: p.51).
P.g.a. den meget muligt varierende anvendte SGA-grænse for kodning af nyfødte, bør man således på ingen måde lade opgørelser eller litteratur/LPR-gennemgange bero alene på kodninger for SGA (P05.0/P05.1), men i stedet på specifikt angivne vægt/GA intervaller, z-scores eller percentiler. Men selv for z-scores er der som ovennævnt ikke koncensus, om hvorvidt -2SD for de føtale vægtreferencer svarer til -22% eller -24%.